甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌代謝疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診發(fā)現(xiàn)的患病率為3%～7%,高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)的患病率為20%～76%。其中甲狀腺癌的患病率為5%～15%,是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。

近年來,全球范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率明顯升高。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高。甲狀腺結(jié)節(jié)多見于老人、女性、生活在碘缺乏地區(qū)的人以及有過放射性暴露的人中，甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為意外結(jié)節(jié)。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)頸部包塊或健康查體時(shí)經(jīng)觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

結(jié)節(jié)的組織學(xué)特點(diǎn)往往和臨床表現(xiàn)沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，若甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或甲減時(shí)，可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，甲狀腺結(jié)節(jié)引起頸部壓迫、聲嘶及吞咽困難等癥狀現(xiàn)已少見。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判定是診治的關(guān)鍵。良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理及預(yù)后不同，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異.因此良惡性的鑒別是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的核心問題。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素有：頭頸部放射史;年齡小于14歲或大于70歲;男性;生長(zhǎng)迅速的結(jié)節(jié);質(zhì)地堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則及活動(dòng)度差的結(jié)節(jié);頸部淋巴結(jié)病理性增大;甲狀腺髓樣癌(MTC)、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2)、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合征(如：Cowden綜合征、Carney綜合征、Wener綜合征和Gardner綜合征等)的家族史;持續(xù)性吞咽困難、發(fā)聲困難及呼吸困難者(應(yīng)首先排除聲帶及其他病變)。

各機(jī)構(gòu)指南中均明確提出，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷的首選影像學(xué)檢查方式為高分辨率超聲(US),其診斷準(zhǔn)確率達(dá)74%～82%，那如何從超聲的表現(xiàn)初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性呢?

2016年發(fā)布的第3版《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》建議根據(jù)可能的惡性風(fēng)險(xiǎn)使用3個(gè)類別的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí):

惡性風(fēng)險(xiǎn)約為1%的低風(fēng)險(xiǎn)病變超聲特征為：甲狀腺囊腫成分大于50%,結(jié)節(jié)含膠質(zhì)成分可伴有強(qiáng)回聲的反射偽像,如彗星尾征等回聲網(wǎng)格狀的海綿樣結(jié)節(jié)。

惡性風(fēng)險(xiǎn)約為5%~15%的中等風(fēng)險(xiǎn)病變結(jié)節(jié)超聲特征為：等回聲結(jié)節(jié),伴有中央血管生成、粗大鈣化、不明確的強(qiáng)回聲灶和彈性成像硬度增加。

惡性風(fēng)險(xiǎn)約為50%~90%的高風(fēng)險(xiǎn)病變結(jié)節(jié)超聲特征為：結(jié)節(jié)顯著低回聲、細(xì)小鈣化、邊界不規(guī)則、高度大于寬度(國內(nèi)大多描述為縱橫比大于1)、包膜外生長(zhǎng)、可疑的局部淋巴結(jié)腫大。

需要特別注意的是：這些影像學(xué)的改變只是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的初步估計(jì)，尤其為是否行細(xì)針穿刺活檢(FNA)提供參考，診斷必須依據(jù)病理學(xué)結(jié)論。

細(xì)針穿刺活檢的指征：對(duì)于直徑<5mm的結(jié)節(jié),指南建議選擇us監(jiān)測(cè)隨訪而不是活檢。對(duì)于最大徑為5~10mm的結(jié)節(jié),有惡性的us特征,并有頸部淋巴結(jié)腫大和甲狀腺外侵犯時(shí),可考慮行fna。如結(jié)節(jié)直徑>10mm,US為中度風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺病變,不能確認(rèn)性質(zhì)為良性時(shí),應(yīng)行FNA。對(duì)于US顯示為低度風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺病變,例如結(jié)節(jié)呈海綿樣改變、囊性成分>50%等,只有結(jié)節(jié)直徑≥20mm或進(jìn)行性增大,有高危病史或有甲狀腺手術(shù)史或微創(chuàng)的射頻消融治療史,才進(jìn)行FNA。直徑>10mmUS的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)和直徑>20mm的US中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié),應(yīng)該進(jìn)行FNA。如果甲狀腺結(jié)節(jié)靠近甲狀腺包膜或鄰近氣管、有可疑的淋巴結(jié)腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)存在甲狀腺外侵犯、病人有甲狀腺癌病史或家族史、病人有臨床上懷疑可能是甲狀腺癌的表現(xiàn),例如聲音嘶啞時(shí),應(yīng)該行FNA。對(duì)于核素顯像提示為有功能的甲狀腺結(jié)節(jié)、US沒有可疑惡性特征的甲狀腺結(jié)節(jié)不必進(jìn)行FNA。

為提升FNA的準(zhǔn)確度，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位至少穿刺2次取材：在超聲提示可疑征象的部位取材，在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。懷疑頸部淋巴病時(shí)，F(xiàn)NA應(yīng)包括甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)。若第一次FNA未明確診斷，則可重復(fù)進(jìn)行一次。對(duì)于部分甲狀腺或頸部包塊者，若FNA細(xì)胞學(xué)不確定時(shí)可用超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢(CNB)，另外以下情況也可行CNB：懷疑未分化腫瘤、甲狀腺淋巴瘤、病理性淋巴結(jié)及其他頸部惡性疾病。穿刺成功的標(biāo)志是標(biāo)本中至少有6個(gè)以上的腺泡。

在臨床上，不論是查體還是體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，不管有無癥狀，對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的高危人群或超聲等檢查提示有惡性傾向的患者，均應(yīng)到內(nèi)分泌科進(jìn)行更進(jìn)一步的病理學(xué)診斷，以期得到及時(shí)治療，避免誤診或漏診。